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Agencia de Referencia:
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Departamento de Servicios Familiares y de Protección de Texas
Departamento de Justicia Penal de Texas
Escuela
Hospital Psiquiátrico
Médico de Atención Primaria
Community Outreach
Amigo/Familia
Endeavors
Otro
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Nombre de Escuela
(Requerido)
Nombre del amigo/familiar
(Requerido)
Nombre del hospital
(Requerido)
Nombre del PCP/clínica
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Dirección
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Carolina del Sur
Dakota del Sur
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Fuerzas Armadas de Europa
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Estado
Código Postal
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Sí
No
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Padre / Tutor Correo electrónico:
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Teléfono para padres/tutores #:
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Síntomas Actuales de Salud Mental (Marque Todos los que Correspondan)
(Requerido)
Alucinaciones
Ilusiones
Trastorno del pensamiento
Comportamiento psicótico
Ansiedad/Nerviosismo
Comportamiento obsesivo o compulsivo
Fobias
Depresión
Trastornos del sueño
Irritabilidad
Hiperactividad
Deficiencia de atención
Rabia/Ira
Problemas alimentarios
Problemas de eliminación
Oposicionista/Desafiante
Comportamiento antisocial
Delincuente/trastorno de conducta
Comportamiento hipersexual
Problemas de apego
Quejas somáticas
Otro (especifique a continuación):
Describa los comportamientos específicos del cliente y la necesidad de servicios de salud mental, así como cualquier otra información que se considere importante que sepamos:
(Requerido)
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English
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